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信孚慈爱院——膝过伸的分类及训练

发布时间: 2018-03-16
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膝反张的分类
膝反屈,又称膝过伸,膝反张,凡膝关节向后成角者均属此类。根据成因可分为:①膝前瘫痪或肌力低下型:由于股四头肌瘫痪或肌力低下,腘绳肌力减弱,膝关节不能稳定于伸直位,负重时强迫后伸位行走;②膝后瘫痪或肌力低下型:腘绳肌及小腿三头肌均瘫痪或肌下低下,膝后包括关节囊,韧带等松弛,引起膝关节过伸;③膝关节本身骨性变化,致膝关节位置不正常。前两种都是因为控制能力较差膝关节本体感觉消失所引起。根据膝反屈程度,分为轻度(10°以下)、中度(10-30°)和重度(30°以上)[《小儿脑性瘫痪》 李树春 河南科学技术出版社 2000,10 ]。根据有无关节结构的破坏可分为功能性膝反屈和器质性膝反屈。它是一种比较严重的畸形,其治疗效果相对较慢,耗时较长。目前应用运动疗法对膝反屈患儿进行功能训练取得的效果较为满意的:
1.压膝整足法、牵踝法、摇踝法,骶屈肌牵拉训练。
2.膝关节屈伸、足背屈的训练,提高伸肌力量,协调拮抗肌张力。
3.爬行训练。膝关节屈曲位,有利于纠正反张,同时增加膝关节运动的控制能力,协调其运动功能。
4.提高国绳肌肌力降低伸肌张力,协调关节屈伸功能。
5.上、下阶梯训练。对于纠正膝反张及协调步态有较大的作用。
6.增加股四头肌力及大腿后群肌力。
矫正“膝反张”,主要是控制下肢伸肌运动,一般轻症以运动训练矫正。方法如下:患儿手膝跪位支撑在床垫上,患侧膝关节做屈伸训练,为配合协调运动,两膝交替屈伸进行训练,随着症状的好转,变为仰卧位或站立位进行,严重者下肢矫正或手术矫正。
(对于膝反张现象应该分析产生的原因,大致有股四头肌无力、股四头肌痉挛、腓肠肌痉挛等几种原因)
(1、伸肌肌力和屈肌肌力严重不平衡,即屈肌肌力过小。2、伸膝肌张力过大。3、伸膝肌无力。4、小腿三头肌张力过高/ 即足下垂,被动不能越过中立位。5、可能和髋关节控制有关。6、股四头肌肌力弱也是膝过伸的原因之一。7、一侧膝关节无力导致对侧代偿膝过伸。8、蹠屈肌痉挛或挛缩导致膝过伸。9、膝塌陷步态时采用膝过伸代偿。10、支撑相伸膝肌痉挛。11、躯干前屈时重力线落在膝关节中心前方,促使膝关节后伸以保持平衡。12、跟腱挛缩导致的代偿性膝过伸。)

如何改善膝反张
所谓的膝反张是指膝关节的伸展度数大于零度,即膝关节过度伸展,表现为站立或行走时腿向后弹出,人的重心明显往后倾斜。
膝反张原因有三:(1)膝关节本身骨性变化,致膝关节位置不正常;(2)负重情况下,膝关节控制能力较差,表现为膝关节本体感觉消失,关节周围韧带松弛,股四头肌及国绳肌肌力较弱或不呈正常比值收缩;(3)底屈肌挛缩或肌张力较高时也可导致膝关节过度伸展。脑瘫患儿膝反张的主因是肌张力不全。
具体的训练方法有:(1)足法,牵踝法,摇踝法,底屈肌牵拉训练。(2) 关节屈伸,足背屈的训练,提高伸肌力量,协调拮抗肌张力。爬行训练,膝关节屈曲位,有利于纠正反张,同时增加膝关节运动的控制能力,协调其运动功能。(3) 国绳肌肌力降低伸肌张力,协调关节屈伸功能。(4)上、下阶梯训练,对于纠正膝反张及协调步态有较大的作用。(5)矫正膝反张,主要的控制下肢伸肌运动,一般轻症以运动训练矫正,方法如下:患手膝跪位支撑在床垫上,患侧膝关节做屈伸训练,为配合协调运动,两膝交替屈伸进行训练,随着症状的好转,变为仰卧位或站立位进行,严重者下肢矫正或手术矫正。
一般情况下,儿童可根据正常的发育模式进行促进和强化,对于由于膝反张而不会站的患儿,如果爬行还不完善就要先进行爬行训练和治疗,同时还可以进行跪位平衡训练,跪位平衡能力达到一定程度就可以进行立位平衡反应促通训练,给患儿以扶助促进正确站立,对于膝反张的患儿一定要抑制膝反张训练,诱发患儿主动保持平衡的能力。最后进行独立站立的训练,同样要注意抑制患儿的膝关节,这个时候最好就是要叮嘱患儿站立时要自己控制好膝关节,必要时用辅助器具对膝部的活动进行一定程度的控制,也可以通过神经促通和穴位刺激、电刺激改善膝部肌肉不协调状态,达到抑制膝反张的目的。
家庭中一旦出现了脑瘫患儿,家长会产生一定的心理反应,而家长的这些反应同时直接影响了儿童的情绪及情感。自己的孩子得了脑瘫以后,有的家长对待生活十分消极,不敢带孩子出去,害怕别人议论、讥笑。这些患儿可能会因为与外界的接触少和受父母的消极情绪影响,而产生自卑感,情绪抑郁,甚至由于受到过度的照顾和呵护而与集体疏远,这样对孩子社会性的发展,性格的形成,学习兴趣等都有影响。建立儿童与外界的良好交往关系,使他们的情绪更轻松、活泼、愉快,使每个患儿都有一个健康的心理及良好的性格。另外,有些家长只在乎孩子的大运动发展,希望孩子尽快的走起来,而忽略了上肢功能,ADL,语言及认知。而对于膝反张的患儿来说,站立以及强行扶走可促进双下肢的伸直功能,绝对是禁忌的。全方面的对患儿进行康复,使他们的能力得到充分的发展,才能让孩子真正的走向社会。
每个患儿的病因不同,所存在的问题也不同,好的治疗方案对患儿的康复至关重要,家长的配合训练同时也起到事半功倍的作用。同时作为治疗师也应细心观察及时发现并纠正患儿的一些不良姿势。在我训练的脑瘫患儿中,就有这样的一个例子:患儿坐位时呈“W”型,左髋关节内旋及从仰卧位到坐位变换时,他是按仰卧——侧卧——半跪位——坐起这一顺序进行的。其实要及早的纠正,教患儿盘腿坐,体位变换时从仰卧——侧卧——坐起盘腿,这些问题迎刃而解。

脑瘫患儿膝关节过伸(膝反张)的训练

①跟腱牵拉训练:患儿仰卧位或长坐位,家长一只手握住患儿的脚踝处,另一只手手心放在患儿脚跟下,然后握住脚跟,让患儿脚心贴于前臂,用力沿水平方向向上拉。注意握脚踝的手心须固定好位置,千万不能使整个小脚都被拉起;同时注意我们所用的力主要是牵拉跟腱,而不是用力压脚掌,否则容易导致患儿足弓的破坏。每次牵拉时间可持续l~3分钟,牵拉次数决定于患儿跖屈肌挛缩的程度。

②用双手扶助患儿或让他自己扶着床栏杆或桌子之类的物件,慢慢往下蹲注意做此动作时,身体不能弯曲,膝关节尽力向前,脚跟不能离地。也可以让患儿站三角形板,每次牵拉时间可持续1—3分钟。

③提高大腿前群肌肌力训练:患儿在长坐位,做伸膝训练,如把毛巾卷放在他膝关节下面,使膝关节离床或与地面有一定的距离。然后,让患儿把膝关节用力向下压,脚尖钩起,绷紧大腿后,持续6~10秒,再放松。这一动作也可在坐位下完成。让患儿坐在椅子或床边上,双手握住椅子或床的边沿,把脚踢直,持续6~lO秒,再放下,还可以让患儿先屈膝屈髋,我们在小腿脚踝处施阻,再命令他把腿伸直,以提高大腿前群肌肌力。或者利用股四头肌训练仪进行训练。

④提高大腿,后群肌肌力的训练:让患儿呈俯卧位,家长用一只手固定住其大腿,用另一手握住患儿脚踝处,帮助患儿做屈伸膝的动作。当患儿能自我完成这一动作时,家长可用双手固定住患儿的臀部,以防止在用力屈膝时臀部翘起。同样,此训练家长也可用手或其他重物如沙袋绑在脚踝处,作为阻力。

⑤提高足背屈肌肌力训练:此训练对那些因足底屈肌挛缩或张力较高而导致膝关节过伸展的患儿来说,尤其重要。让患儿呈长坐位后,用力向上钩脚尖,也可用橡皮圈或做一根橡皮带,套在双脚上,一脚用力向下踩,一脚用力向上钩。

除了上述几种训练方法以外,为了增加趣味*,家长还可用五颜六色的布缝几个重量不等的沙包,让患儿试着用双脚脚尖夹起后放人不远的盆中,这样也可达到训练的目的。

⑥膝关节控制能力的训练:家长面对患儿,让患儿把双手放在家长的肩膀上,家长把双手放在患儿膝关节的外侧面,帮助患儿控制膝关节的活动。然后让患儿处于直立位,慢慢地向下蹲,再慢慢地立起。注意,在患儿直立时,膝关节应控制在正常 位,千万不能让过伸展的现象出现。下蹲的幅度应依据患儿对膝关节的控制能力来定。一般应由小幅度到大幅度,由双腿逐步过渡到单腿。


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